Oxygène Mont-Godinne
Association de Transplantés Pulmonaires
PLAN DU SITE
FORMULAIRE DEMANDE INFORMATIONS
RETOUR
Veuillez remplir le formulaire ci-dessous :
Nom :
Prénom :
Adresse :
Téléphone :
Adresse e-Mail :
Question (s) :
Avant d'envoyer ce formulaire, veuillez prendre connaissance en cliquant
I C I
des traitements que nous serons susceptibles de faire sur les données à caractère personnel que vous nous communiquez via ce formulaire et confirmer que vous les acceptez en cochant la case ci-contre
ENVOYER
INITIALISATION
Si vous voulez nous contacter, notre adresse e.mail est :
info@oxygenemontgodinne.be
Plan du Site